Ablation de la fibrillation atriale : comment choisit-on entre radiofréquence, cryoablation et électroporation ?

Pourquoi faut-il un bilan avant de choisir une technique d’ablation ?

Avant de choisir la technique d’ablation, le cardiologue ne regarde pas seulement le nom de l’arythmie. Il cherche surtout à savoir si la fibrillation atriale est récente ou ancienne, si elle revient par crises ou si elle est permanente, et si elle a déjà modifié le cœur.

On distingue notamment :

• la fibrillation atriale paroxystique, qui apparaît puis disparaît ;

• la fibrillation atriale persistante, qui dure plus longtemps et nécessite un traitement pour être interrompue ;

• la fibrillation atriale de longue date, plus ancienne et parfois plus complexe à traiter.

Selon ce bilan, la stratégie d’ablation n’est pas la même. L’objectif est de choisir la technique et le matériel les plus adaptés afin d’optimiser les chances de succès et de limiter les risques.

Quels examens sont habituellement réalisés avant l’intervention ?

Le choix de la technique repose surtout sur plusieurs éléments complémentaires :

• l’examen clinique ;

• l’histoire de la fibrillation atriale ;

• les antécédents cardiologiques ;

• un électrocardiogramme (ECG) ;

• une échographie cardiaque ;

• parfois un scanner cardiaque, s’il est utile et réalisable.

Dans notre centre, lorsqu’un scanner cardiaque est nécessaire, il est souvent organisé la veille de l’intervention afin de préparer le geste dans de bonnes conditions.

À quoi sert chaque examen ?

• L’examen clinique aide à situer le stade de la fibrillation atriale et à apprécier l’état général du patient.

• L’ECG permet de documenter la fibrillation atriale lorsqu’elle est présente, ou de rechercher d’autres anomalies du rythme.

• L’échographie cardiaque recherche un retentissement de l’arythmie, évalue la taille de l’oreillette gauche et vérifie l’existence d’une valvulopathie.

• Le scanner cardiaque précise l’anatomie des veines pulmonaires et permet aussi mesurer la taille de l’oreillette gauche.

Ces examens ne servent pas uniquement à confirmer la fibrillation atriale. Ils permettent aussi de préparer l’intervention de façon plus précise.

Quels sont les principaux types d’ablation ?

Il existe plusieurs techniques, choisies selon votre situation médicale et les objectifs du geste.

• La radiofréquence utilise la chaleur pour créer de petites cicatrices. C’est une technique éprouvée, ancienne et polyvalente. Elle peut permettre de traiter plusieurs zones si nécessaire et donc s'adapter à toutes les situations.

• La cryoablation utilise le froid pour créer des cicatrices. C'est une technique éprouvée dans l’ablation de la fibrillation atriale. LE matériel est cependant spécifique à l'isolation électrique des veines pulmonaires et ne permet donc pas de traiter d'autre troubles du rythme.

• L’électroporation est une technique plus récente. Elle a été développée pour traiter la fibrillation atriale tout en cherchant à réduire des complications très rares mais sérieuses observées avec les autres techniques. Elle est utilisée surtout lorsque l’objectif est de traiter les veines pulmonaires.

Le fait qu’une technique soit plus récente ne veut pas dire qu’elle est systématiquement plus efficace. Les résultats doivent toujours être interprétés dans le contexte de chaque patient.

Comment le cardiologue choisit-il entre ces techniques ?

Le choix dépend d’abord du type de fibrillation atriale et du résultat du bilan. Il tient aussi compte de l’âge, des antécédents, d’éventuelles autres maladies et du niveau de tolérance à l’anesthésie.

En pratique, le but est de proposer le traitement le plus pertinent pour votre situation, et pas forcément la même technique pour tous les patients.

Quelques repères simples

• Quand la fibrillation atriale est peu avancée et que l’oreillette gauche n’est pas dilatée, on traite souvent surtout les veines pulmonaires.

• Dans ce contexte, toutes les techniques sont possibles.

• Si l’objectif est une procédure centrée sur les veines pulmonaires, l’électroporation est souvent préférée actuellement dans notre centre.

• Quand la fibrillation atriale est plus ancienne ou plus avancée, le traitement peut devoir être plus étendu qu’une simple isolation des veines pulmonaires. Dans ce cas, la radiofréquence est souvent utilisée car elle est plus polyvalente.

• Si une anesthésie générale n’est pas souhaitable ou n’est pas possible, dans notre centre nous pouvons nous orienter vers une autre stratégie utilisant la cryoablation.

Il faut retenir qu’il n’existe pas une seule “bonne” technique pour tout le monde. Le bon choix est celui qui correspond au mieux à votre cœur, à votre arythmie et à votre état de santé.

L’âge, les antécédents et les autres maladies peuvent-ils influencer le choix ?

Oui. Une technique peut être préférée à une autre si elle permet de mieux s’adapter à un patient fragile, à une situation plus complexe ou à un risque anesthésique particulier.

Le cardiologue prend notamment en compte :

• l’âge ;

• les antécédents médicaux et cardiologiques ;

• l’état général ;

• les éventuelles contre-indications à l’anesthésie ;

• la forme et l’ancienneté de la fibrillation atriale.

Dans certaines situations, l’équipe peut privilégier une procédure plus simple ou plus courte pour limiter le risque de complication.

Le but n’est pas de choisir la technique la plus connue, mais celle qui est la plus adaptée à votre situation personnelle.

Le choix est-il le même d’un centre à l’autre ?

Non, pas toujours. Tous les centres ne disposent pas forcément de toutes les techniques d’ablation.

Le plus souvent, la radiofréquence est disponible, car elle permet de réaliser de nombreux types d’ablation. Dans notre centre nous avons la chance de disposer de tous les types d'ablation.

Quand plusieurs options sont disponibles, cela peut aider à adapter le traitement au patient et à la situation anatomique. A noter qu'aucun patient n'est sous traiter par une ablation par telle ou telle technique. Aucun supériorité n'a été montrée d'une technique par rapport à une autre.

En résumé

Avant une ablation de la fibrillation atriale, le cardiologue s’appuie sur votre histoire médicale, l’examen clinique, l’ECG, l’échographie cardiaque et parfois un scanner. Ce bilan permet de déterminer le type de fibrillation atriale, d’évaluer le retentissement sur le cœur et de choisir la technique la plus appropriée.

La radiofréquence, la cryoablation et l’électroporation ont chacune leurs avantages. Le choix final dépend du contexte médical, des objectifs de l’intervention et des contraintes éventuelles liées à l’anesthésie.